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FAQ - Domande e Risposte
Esperienze traumatiche

cosa capita alle persone che vivono un trauma


Il trauma negli adulti



Quando perdiamo una persona cara o si viene coinvolti in un evento al di fuori della consueta esperienza umana (per esempio una violenza sessuale, un'aggressione, un terremoto, un grave incidente stradale), quasi tutti sperimentiamo delle reazioni inusuali. E' naturale che un evento particolarmente stressante   provochi queste reazioni, soprattutto se si tratta di un evento che evocherebbe  sintomi di malessere significativi in qualsiasi individuo qualora questi vi fosse esposto. Cambiamenti nel comportamento della persona che ha subito il trauma  non sono un segnale di debolezza o di malattia mentale. E' importante essere consapevoli che questi cambiamenti sono normali.

In genere, subito dopo il trauma,  sentiamo che i pensieri legati all'evento sono più tollerabili se parliamo di quanto è successo. Parlare con gli altri è un sollievo. Molte persone riescono a superare questo momento difficile da sole, con l'aiuto della famiglia e degli amici e ritornare gradualmente alla vita normale di tutti i giorni. A questo punto si crea la distanza giusta tra noi e l'evento traumatico. Alcuni eventi però influiscono sulla nostra vita in tal modo che il parlarne con un professionista può essere una soluzione necessaria ed efficace.

A molte persone che hanno subito un atto di violenza (rapina, scippo, atto terroristico, stupro  ...)  può succedere, a volte dopo alcuni mesi o un anno dall'evento, di avere risposte di esagerata paura, di allarme, di ipereccitazione nervosa, quando sono sole per la strada o incontrano persone che assomigliano per qualche aspetto all'aggressore. L'aggressione diventa una esperienza sconvolgente che produce all'interno, anche a distanza di molto tempo,  ansia e agitazione.


Dopo il trauma ci si può sentire cambiati

Alcuni avvertono di sentirsi profondamente mutati, di non essere come prima di aver subito violenza
: come se l' esperienza inaspettata avesse introdotto un cambiamento nel proprio essere. Il sentimento di essere stati danneggiati in modo irreparabile sussiste anche se non vi sono state conseguenze fisiche rilevanti.

Questa reazione è tipica del disturbo post traumatico da stress, che produce una serie di sintomi psicologici, psichiatrici e fisici specifici che possono compromettere anche  gravemente la capacità di avere relazioni sociali soddisfacenti, di lavorare, di vivere.

Non sempre vi è una reazione post traumatica: ogni soggetto reagisce in modi differenti, a seconda della particolarità dell'evento e della sua struttura di personalità, alle aggressioni.

La possibilità che si instauri il disturbo è legata alla gravità dell'evento, al fatto di viverlo  come evento minaccioso per la vita, associarlo alla paura di morire o di perdere la propria integrità fisica, ad una sensazione di assoluta impotenza, ad una scarsa capacità di reazione della vittima, all'accoglienza che la persona riceve da chi la circonda. Si può instaurare un disturbo di tipo traumatico  quando viene minata la fiducia e la sicurezza nelle relazioni umane, quando prevale  la sensazione di orrore e di essere inerme: la capacità di produrre stress è aumentata  al fatto che l'evento è ideato e attuato volontariamente da una persona.

Quando si ascolta una persona che ha vissuto un evento traumatico si nota che questa persona tende a rivivere continuamente l'evento traumatico.

Un esempio

Ad esempio una donna aggredita aveva ricordi ricorrenti ed intrusivi dell' evento traumatico, sognava sovente che la drammatica situazione si ripetesse, sentiva forte batticuore ed agitazione a uscire di casa da sola. L' ansia e il disagio psichico  aumentavano se lei si trovava nel luogo dove era avvenuta l'aggressione. La signora raccontava di avere una notevole reattività fisiologica (ansia, paura, tremito, stato di eccitazione nervosa) non presente prima del trauma, oltre ad una certa difficoltà ad addormentarsi. D'altra parte questa persona compiva un continuo tentativo per evitare  gli   stimoli associati al  trauma, nel senso che si sforzava volontariamente di evitare pensieri, sentimenti o conversazioni che lo  riguardavano, e così pure persone, situazioni, attività che potevano esservi associate. Questo condizionava la capacità di ricordare fatti importanti legati all'aggressione traumatica.

Questo sforzo costante di tenere a bada i ricordi angoscianti  porta, nei soggetti traumatizzati, a una riduzione della reattività verso il mondo esterno  viene chiamata "paralisi psichica" o "anestesia emozionale" che può generare una marcata riduzione  dell'interesse o della partecipazione ad attività precedentemente piacevoli o della capacità di provare emozioni o interesse o amore nei confronti degli altri.

Negli adulti che hanno un disturbo di natura post- traumatica vi è sovente un  senso di diminuzione delle prospettive future (non aspettarsi niente di buono dal futuro, di avere figli, un lavoro, una normale durata di vita). A volte queste persone fanno uso di alcool, di sostanze psicoattive (eroina, allucinogeni) per riuscire a non pensare.


A volte anche un evento non particolarmente drammatico può diventare un trauma

Ci possono essere gravi sintomatologie post traumatiche in presenza di fattori di stress che a noi possono sembrare di modesta entità.
Ci può essere un piccolo evento che scatena un grande trauma.
Ci sono soggetti che reagiscono con sintomi allarmanti anche di fronte a eventi non drammatici; questo può dipendere da due fattori:

  Sono soggetti che hanno un alto grado di vulnerabilità psicologica

  Sono soggetti che attribuiscono un grande valore all'evento

Alcune persone, più vulnerabili, possono vivere una aggressione come un grave attacco all'integrità del proprio Sé e di conseguenza sentire un intenso vissuto di impotenza, di inermità, una minaccia di annientamento e di perdita di controllo.

Un esempio

Una ragazza a 19 anni subisce una molestia sessuale da uno sconosciuto: l'uomo la ferma, si presenta come un regista che le deve fare un provino, poi la bacia, la tocca sempre dicendole che se lei reciterà bene lui la assumerà come attrice: alla fine le dà dei soldi.
La ragazza, dopo alcuni mesi dall'evento, scatena una sindrome post traumatica: ha attacchi di panico, incubi nei quali rivede se stessa con quell'uomo, ha molta paura ad uscire di sola, non riesce più a recarsi al lavoro, lascia il fidanzato, si allontana dalle amiche.
Lei è un soggetto fragile, proveniente da una situazione famigliare difficile e frustrante, i suoi genitori fin dalla sua infanzia litigano furiosamente e poi si rappacificano facendo sesso davanti a lei. In famiglia ha assistito continuamente alla violenza, imparando a far finta di non accorgersi di quanto succedeva intorno a lei. Nella sua mente si era instaurato una sorta di allarme permanente che ha  portato a un blocco del pensiero: per sopravvivere non mi devo accorgere, per reggere la sofferenza faccio finta di niente.
La molestia sessuale è traumatica perché la riporta a questa modalità negativa che lei ha appreso nella sua infanzia: sta zitta, non protestare, aspetta che passi.
Il trauma  ha sopraffatto il normale sistema che un soggetto può utilizzare per fronteggiare gli eventi spiacevoli, per difendersi da essi e per integrarli, attribuendo un significato.
La ragazza intraprende uno sforzo costante per tenere a bada il ricordo angosciante e sviluppa una sorta di  "paralisi psichica" che riduce l'interesse alla vita sociale e lavorativa, e diminuisce drasticamente le prospettive: non  si aspetta più niente di buono dal futuro.


Di cosa abbiamo bisogno quando subiamo un'esperienza traumatica?

   1. Avere una persona a cui parlare dei propri pensieri e sentimenti.
   2. E' importante considerare il fatto di aver bisogno di un aiuto di una persona di fiducia per superare il momento.
   3. Cercare di mantenere la routine quotidiana, per esempio tornare al lavoro al più presto, anche se la capacità lavorativa sarà ridotta perché ci si stanca facilmente.
   4. Essere consapevoli che, anche se le reazioni e le emozioni sono forti, questo è normale.
   5. Darsi il tempo necessario per riguadagnare le proprie forze.


Le reazioni durante e dopo l'incidente, che in realtà proteggono da un crollo psicologico, sono:

    * Senso di irrealtà - cambia la nozione del tempo. Si ha la sensazione di essere dentro  un film, al rallentatore, dove i sensi sono acutizzati per fare una rapida valutazione dei pericoli della situazione, cercando delle vie d'uscita o altre soluzioni. L'intorno subito dopo sembra irreale e irrilevante, come stare dentro una gabbia di vetro o in mezzo ad un incubo.
    * Reazioni fisiche- E' normale la tachicardia e il senso di nausea. In genere si sente caldo o freddo, oppure paura di stare da solo, bisogno di vicinanza, di un supporto e aiuto concreto


Alcune delle reazioni successive all'evento:

    * Pensieri intrusivi - Arrivano involontariamente pensieri, ricordi e immagini su quello che è successo. Compaiono soprattutto in momenti di rilassamento, per es. prima di dormire e si accompagnano di un senso di disagio.
    * Problemi di sonno - In genere il sonno è leggero, ci si sveglia spesso, si hanno degli incubi o sogni ricorrenti dell'evento.
    * Associazione con altri stimoli - E' comune che alcuni stimoli ambientali, persone o situazioni richiamino l'evento in modo involontario.   Questo è dovuto al fatto che l'e- vento viene associato ad altri fattori che provocano un certo malessere o ansia. Ovviamente lo stimolo da solo, se non venisse associato all'evento traumatico, non generebbe alcun disagio.
    * Difficoltà di concentrazione - Poca concentrazione in attività quale la lettura, la visione di un film, ecc.
    * Reazioni fisiche - Problemi di stomaco, senso di nausea, stanchezza.
    * Disperazione - E' difficile accettare i fatti attuali e non si riesce a pensare al futuro in modo adeguato.
    * Colpa -Si ha senso di colpa ad esempio per essere sopravvissuti quando un'altra persona è morta o ferita gravemente. C'è una tendenza a colpevolizzarsi per non avere fatto a sufficienza. E' comune dirsi: "Se io solo avessi......"
    * Vulnerabilità - Paura del futuro oppure impazienza e irritazione con gli altri, soprat- tutto con i familiari. Indifferenza verso cose che prima dell'incidente erano molto importanti per la persona. Questo a volte crea incomprensione con gli altri da cui scaturiscono ulteriori difficoltà.
    * Il significato della vita - Le persone pensano ripetutamente a quello che è successo per cercare di capire l'evento. In alcuni casi i pensieri sulla causa dell'evento e sulla vicinanza della morte e la vita sono molto comuni. Il senso della propria invulnerabi- lità scompare. Tutto è incerto, soprattutto se e quando può succedere nuovamente.

La durata di queste reazioni è diversa per ogni persona. Per alcuni la situazione si norma- lizza dopo poche settimane, per altri ci vuole più tempo. Se sono troppo intense e durano per molto tempo è necessario il supporto di uno psicoterapeuta specializzato nei disturbi post traumatici


Il disturbo post traumatico da stress

Sovente chi ha vissuto un'esperienza traumatica può non cogliere la connessione tra l'evento e  i sintomi e quindi corre il rischio di non essere aiutato oppure diagnosticato per una patologia diversa, come una depressione o un generico disturbo d' ansia, e di conseguenza essere curato in modo inadeguato da un punto di vista sia farmacologico che psicologico.
Riconoscere la relazione tra l'evento traumatico e i sintomi ha di per sé una valenza terapeutica, restituendo significato a  una sintomatologia complessa e confusa che disorienta il paziente e i suoi famigliari.
Per capire le reazioni che avvengono a seguito di un trauma è necessario partire dal sintomo dell'aumentata eccitazione: questa è l'espressione patologica di una risposta fisiologica al pericolo. Infatti ognuno di noi, posto di fronte al pericolo, prova reazioni  fisiologiche naturali di eccitazione, concentrazione e reazioni psichiche quali la paura e la rabbia, che servono ad attivare una risposta adeguata: la resistenza efficace o la fuga. Quando la resistenza e la fuga non sono possibili, si instaura il trauma, che porta ad un sovraccarico di risposta emotiva e ad una disorganizzazione del normale stato di coscienza.

Il trauma  sopraffa il normale sistema che il soggetto utilizza per fronteggiare gli eventi spiacevoli e per integrarli, attribuendo un significato.

Il sistema difensivo, posto nell'impossibilità di funzionare, mette in atto un persistente evitamento, inteso come un continuo sforzo per evitare pensieri o attività associate al trauma , con la conseguenza di incapacità di ricordare, ritiro emotivo, diminuito interesse verso attività, incapacità progettuale, estraneità affettiva.

La diagnosi del disturbo post traumatico da stress è stata formulata a partire dalle osservazioni svolte sui reduci dal Vietnam e sulle donne vittime di stupro ed ha evidenziato che il trauma psichico produce sintomi mentali ed emotivi che compromettono gravemente la capacità di avere relazioni sociali soddisfacenti, di lavorare, di vivere.

Queste persone hanno sia  una forte reattività fisiologica (ansia, paura, tremito, batticuore, eccitazione nervosa) non presente prima del trauma, stato che può produrre  insonnia, difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, incubi, che uno stato di apatia e di estraneità dal mondo.  Altri sintomi sono: esagerate risposte di allarme, irritabilità, difficoltà a concentrarsi sui compiti, momenti dissociativi, disturbi alimentari, sensazioni di estraniamento dal mondo e depressione.  Se il disturbo post traumatico da stress non viene curato, può portare nell'adolescenza o nell'età adulta all' abuso di droga o alcool, ad atti delinquenziali, a comportamenti perversi o aggressivi, a tentativi di suicidio.


Cristina Roccia





Articolo di Maurizio Maggioni sul trauma


Neurobiologia, attaccamento e trauma

Maurizio Maggioni
Primario Psichiatra - Clinica Zucchi - Carate Brianza
Consulente Servizio Post-Traumatici - ARP - Milano



Introduzione

L'idea che si parli di neurobiologia può allarmare, considerato lo strapotere della psichiatria biologica e, soprattutto, farmacologica. Tuttavia, l'uso delle valutazioni neuropsicologiche,in senso lato, in psichiatria negli ultimi anni, anche per lo sviluppo delle tecniche di visualizzazione funzionale cerebrale, sta dando importanti risultati.

Ciò si sta verificando nonostante molte difficoltà, tra le quali uno dei problemi fondamentali è, a nostro parere, quello della diagnosi psichiatrica. Sono note le ricerche a lungo termine che dimostrano la variabilità nel tempo e le differenze transnazionali delle etichette diagnostiche. Uno dei problemi ancora irrisolti è la scelta tra le diagnosi categoriche (DSM) e dimensionali1. Le continue revisioni del DSM non migliorano certo la situazione. Ciò nonostante, la neuropsicologia applicata alla psichiatria (neuropsichiatria cognitiva) può aprire molti orizzonti, come è stato evidenziato da Anthony Davis già nel 19932.
Negli ultimi tempi sono, infatti, emersi studi e ricerche molto significativi. A partire da quelli di McLean3 negli anni 70, l'immunologo, premio Nobel per la medicina nel 1972, Gerald Edelman4, i neurologi Joseph LeDoux5 e Antonio Damasio6 hanno fornito indicazioni fondamentali, riprese e sviluppate da studiosi di diversa provenienza (tra i quali Alan Shore, Dante Cicchetti, Michael De Bellis, Chris Brewin, Daniel Siegel), che hanno dato contributi e spinte fondamentali alla nascita di una disciplina nuova: la psicopatologia dello sviluppo. In quest'ambito si stanno identificando i meccanismi biologici (non più, quindi, solo neurologici, ma interessanti il corpo nella sua totalità - vedi i marcatori somatici di Damasio - in relazione col suo ambiente) che portano all'emergere dei disturbi psichici.

La tendenza a suddividere i disturbi mentali in "malattie cerebrali" contrapposte alle "malattie mentali" (espressa, spesso, nel confronto "biologico" contro "psicologico") porta ad una falsa dicotomia, la quale, spesso, porta a confusioni e ad equivoci sul come i disturbi mentali debbano essere trattati7.

L'essere umano deve essere concepito come un tutt'uno, corpo e cervello, che si sviluppa integrando i segnali di ogni sua parte assieme a quelli provenienti dal mondo. Nessun elemento è secondario. L'individuo è il risultato degli elementi genetici con cui parte, innegabili e frutto di un'evoluzione filogenetica, che interagiscono, fin dal periodo intrauterino, con l'ambiente che lo circonda.
Attualmente sembra che, in certi ambienti, la contrapposizione tra biologico e psicologico possa alleviarsi. Forse una nuova scienza neuropsichica sta nascendo, a dispetto degli arroccamenti tuttora presenti.
Come è accaduto in campo psicologico-dinamico, dove i lavori fondamentali e pionieristici di Pierre Janet8 e di Sandor Ferenczi9 sono stati trascurati, ed anche boicottati, anche nell'ambito neuropsicologico è accaduto lo stesso. Intuizioni fondamentali di Hughlings Jackson10 e di Charles Darwin11 non sono state colte. Queste hanno, invece, un peso fondamentale in generale in neurobiologia, ma anche per quanto riguarda i disturbi legati ai traumi.

Recenti contributi indicano anche l'importanza dello studio della psicologia e della psicopatologia evoluzionistiche12. S'indagano i significati adattativi, dal punto di vista evolutivo, di aspetti universali del comportamento e della cognizione e si cercano le spiegazioni in termini di meccanismi neuronali che li controllano (metodi neuropsicologici, di neuroimmagine e neurofisiologici). Si dovranno identificare, alla fine, i geni che codificano questi meccanismi neurocognitivi universali e studiare le modalità della loro espressione. Per ottenere ciò sono necessarie tecniche di genetica comportamentale e molecolare.

Nel campo dell'attività dei geni, ad esempio, è da segnalare che sono in via di sviluppo tecniche sia PET, sia MRI, le quali, per mezzo di traccianti specifici, consentono di visualizzare la loro espressione a livello cellulare13 e che è stato dimostrato, nel topo, che la mancanza di stimolazione e d'interazione da parte della madre determina, nei neonati, modifiche nell'espressione di diversi geni, i quali sono coinvolti nella creazione di nuove connessioni tra i neuroni a livello dell'ippocampo e della corteccia prefrontale14.

Il pericolo, il trauma, la paura e l'ansia fanno parte della condizione umana. Esiste un vasto spettro di modi di recepire, rispondere ed adattarsi al pericolo nel ciclo vitale dell'individuo, della famiglia, del gruppo e della società. Un approccio basato sulla psicopatologia evolutiva riconosce la complessa matrice dei fattori intrinseci, della maturazione e dell'esperienza evolutive, degli eventi vitali e delle ecologie familiari e sociali in continua evoluzione, i quali contribuiscono agli esiti vicini e lontani15.

Gli studi recenti, come si vedrà, dimostrano che le esperienze precoci possono avere profondi effetti sulla struttura cerebrale e sul suo funzionamento; tuttavia, stanno emergendo anche dati che suggeriscono che un successivo ambiente accudente e terapeutico può modulare gli effetti negativi degli stress precoci16


Sviluppo cerebrale e stress.

Il cervello è formato da una rete di collegamenti tra neuroni simile ad una ragnatela, in grado di attivarsi in una miriade di schemi diversi. La struttura di questa rete consente l'apprendimento tramite un processo che attiva uno specifico insieme di attività neuronali e lo rinforza. Lo specifico schema di attivazione, l'energia contenuta in un certo profilo della rete neuronale, contiene dentro di sé l'informazione, chiamata spesso "rappresentazione". Si ritiene che l'attivazione degli schemi neuronali di attività crei l'elaborazione dell'informazione nel cervello. La complessa rete neuronale altera la forza delle sue interconnessioni basate su schemi di attività. L'aumentata probabilità di attivarsi secondo uno schema simile al passato è il modo in cui la rete "ricorda". L'informazione è codificata e recuperata per mezzo dei cambiamenti sinaptici che dirigono il flusso dell'energia nel cervello17.

Gli studi18 sullo sviluppo normale del cervello e sugli effetti su di esso dell'abuso e del neglect19 si basano sui concetti di multifinalità e di equifinalità: non tutti i bambini abusati avranno problemi e non esiste una sindrome unica come conseguenza degli abusi. Ciò dipende da molti fattori, interni ed esterni.
La sequenza a tappe dello sviluppo neurologico è geneticamente predeterminata e non modificabile dalle forze dell'ambiente (hardware). La maggior parte dei neuroni cerebrali si forma e migra verso la propria sede definitiva durante la vita embrionale e post-natale precoce.
Tuttavia, tutti gli altri fenomeni facenti parte della maturazione del cervello dipendono dalle influenze ambientali (softeare).

Infatti, ad esempio, la sintesi e l'increzione delle neurotrofine (sostanze fondamentali alla regolazione della sopravvivenza, del differenziamento e del funzionamento dei neuroni) dipendono e sono regolate dalla attività neuronale, la quale è, a sua volta, direttamente correlata agli stimoli ambientali.
A questo proposito, inoltre, recenti ricerche indicano che gli ormoni materni regolano l'espressione dei geni nel cervello fetale e che cambiamenti acuti dei livelli ormonali della madre inducono cambiamenti nell'espressione dei geni nel cervello fetale che si mantengono anche nell'età adulta20, determinando una vulnerabilità neurofisiologica persistente.

La notevole plasticità del SNC (quali cellule e quali sinapsi nasceranno - sprouting -, quali saranno conservate e quali no - pruoning), che è massima soprattutto nei primi due anni di vita, è regolata dall'ambiente, sia esterno, sia interno, che invia tutte le informazioni al cervello.

Durante le fasi precoci dello sviluppo cerebrale ci sono dei periodi sensibili (periodi critici21), durante i quali esperienze particolari e specifiche interessano la maturazione del cervello. Si distinguono due tipi di processi maturativi dipendenti dall'esperienza. Il primo è definito in attesa dell'esperienza: si tratta di uno sviluppo che non si verifica se non accade un'esperienza particolare in un periodo preciso. La mancanza dell'esperienza al momento giusto determina un danno, a volte irreversibile. Il secondo è chiamato dipendente dall'esperienza, nel quale si generano continuamente nuove sinapsi in risposta a determinate esperienze ambientali, che variano da individuo a individuo.

La madre agisce come un regolatore psicobiologico della crescita del sistema nervoso del bambino che è "dipendente dall'esperienza". Questi eventi sociali precoci sono impressi nelle strutture neurobiologiche che stanno maturando nel corso della crescita cerebrale dei primi due anni di vita ed hanno, pertanto, effetti a lunga distanza22.
La lunga durata dello sviluppo umano consente, da un lato, che la plasticità e le capacità di apprendimento siano prolungate nel tempo, ma, dall'altro, protrae la vulnerabilità del cervello del bambino.

La risposta allo stress è una risposta adattativa che coinvolge l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, il sistema nervoso simpatico, diversi sistemi di neurotrasmettitori ed il sistema immunitario. Le variazioni individuali in risposta allo stress, verosimilmente durature, sono probabilmente basate sia su differenze di temperamento23, sia sulle esperienze pregresse24. In qualsiasi caso, comunque, è chiaro che alcuni bambini sono più vulnerabili agli effetti dello stress25.

Le diverse aree cerebrali maturano in tempi diversi, con ritmi diversi, e ciò è stato evidenziato con studi PET26. La maturazione dei lobi frontali, ad esempio, i quali sono coinvolti nel ragionamento e nel pensiero astratto, nella regolazione del comportamento finalizzato nel tempo e nell'inibizione dell'emotività, si estende per tutto il secondo anno di vita27, un periodo che corrisponde all'inizio della socializzazione dell'essere umano28. In particolare, matura tardivamente la corteccia orbitofrontale, che è coinvolta in funzioni critiche per l'essere umano, come l'adattamento sociale, il controllo dell'umore, delle pulsioni e della responsabilità, "tratti" che sono cruciali nella definizione della "personalità" di un individuo29. Ci sono, inoltre, fasi di sviluppo nelle quali si sviluppa maggiormente un emisfero in confronto all'altro.

In particolare, nei primi anni l'emisfero destro, che è strettamente connesso col sistema limbico e col sistema nervoso autonomo ed è, quindi, dominante per la risposta allo stress e per la sopravvivenza dell'organismo, è più attivo e cresce più rapidamente. La corteccia orbitale matura quando il bambino ha un vocabolario molto limitato: di conseguenza, il centro del sé è prevalentemente non verbale ed inconscio, e si basa su schemi di regolazione affettivi30. Successivamente diventa più dominante, sia come attività, sia come sviluppo, l'emisfero sinistro, che è il mediatore della maggior parte dei comportamenti linguistici. Solo verso la fine del terzo anno di vita il corpo calloso consente il trasferimento delle informazioni tra i due emisferi: prima di questa epoca si può vedere il cervello infantile come un cervello diviso (split brain), nel quale il mondo delle parole può spesso essere del tutto separato dalle reazioni emotive intense31.

L'emisfero destro è al centro non solo dell'elaborazione delle informazioni socio-emotive, nel facilitare le funzioni di attaccamento e nel regolare gli stati corporei ed affettivi, ma anche nel controllo delle funzioni vitali indispensabili alla sopravvivenza e che consentono all'organismo di affrontare, attivamente e passivamente, lo stress. La maturazione di queste capacità regolatorie dell'emisfero destro dipende dall'esperienza e questa esperienza è legata alla relazione di attaccamento: questa esperienza può influenzare positivamente o negativamente la maturazione della struttura cerebrale e, quindi, lo sviluppo psicologico del bambino32.

Le conseguenze psicobiologiche potenziali del maltrattamento infantile possono essere considerate come disturbo complesso dello sviluppo indotto dall'ambiente. Mentre esistono infiniti fattori di stress, i modi con cui il cervello ed il corpo possono rispondere sono finiti. Gli stressor più gravi sono le relazioni interpersonali disfunzionali e traumatiche. I maltrattamenti nell'infanzia possono causare ritardi e/o deficits nelle mete evolutive multisistemiche riguardanti la regolazione comportamentale, cognitiva ed emotiva33.

Il cervello adulto rimane anch'esso plastico, pur in misura ridotta rispetto a quello infantile: ciò consente sia il continuo apprendimento di elementi nuovi, sia che gli interventi terapeutici possano essere efficaci.


Psicobiologia dell'attaccamento


Gli studi recenti34 sulle radici filogenetiche, etologiche e biologiche dell'attaccamento indicano che esistono fattori neurologici precisi sia nei meccanismi d'attaccamento del bambino, sia negli effetti della separazione dalla madre.

Dalla parte del bambino si è appreso che:
1. Lo sviluppo delle preferenze per aspetti sensoriali molto specifici della madre inizia molto presto dopo la nascita (non è, quindi, una manifestazione tardiva di un sistema d'attaccamento maturo, frutto di ampie esperienze postnatali); inoltre, anche la componente motivazionale della ricerca di vicinanza è presente molto precocemente;
2. Non è un solo sistema sensoriale (tattile) in azione alla base dell'attaccamento35: sono coinvolti diversi sistemi sensoriali nello suscitare e mantenere un repertorio complesso di comportamenti di avvicinamento e di tranquillizzazione;
3. L'allattamento al seno gioca un ruolo potente nel forgiare il legame madre-bambino;
4. Questi diversi sistemi sensoriali e motivazionali si sviluppano in parallelo, in modo indipendente uno dall'altro36;
5. Il riconoscimento della madre e le risposte di preferenza hanno origini prenatali.

Fondamentale nella comprensione della risposta alla separazione è la scoperta che alcune componenti dell'interazione madre-bambino regolano i sistemi fisiologici (ritmo cardiaco e del respiro, funzioni intestinali, ecc., essenziali per la sopravvivenza) e comportamentali del bambino. In effetti, lo sviluppo può essere concepito come la trasformazione delle regolazioni da esterne in interne37.
La base primitiva dell'attaccamento, che si può chiamare proto-attaccamento, è essenzialmente fisica, corporea, essenziale per la vita: anche in seguito la componente fisica, corporea rimarrà alla base ed in azione negli stadi più evoluti, quelli che prenderanno il nome di emozioni.
I diversi elementi dell'interazione (ad es., il calore, il cibo, le stimolazioni olfattive o tattili) regolano diversi sistemi fisiologici e/o comportamentali, indipendentemente uno dall'altro. La contemporanea perdita di tutti questi regolatori "nascosti" in caso di separazione dalla madre è quello che dà origine alle risposte di "protesta" e di "disperazione". La risposta alla separazione precoce, pertanto, non dipende tanto dal legame con la madre, ma dalla mancanza dell'ambiente (relazione stretta ed intensa) che consente lo sviluppo dei regolatori "nascosti".

L'interazione precoce madre-bambino è definibile come un sistema bio-comportamentale, basato su un "modello transazionale", il quale concepisce lo sviluppo e l'organizzazione del cervello come un processo di transazione tra (a) programmi geneticamente codificati per la formazione di strutture e di connessioni tra le strutture e (b) l'influenza dell'ambiente. generale l'accordo che il programma genetico della struttura neuronale non è sufficiente per il funzionamento ottimale del sistema nervoso. Nelle transazioni di attaccamento, la madre sicura, ad un livello intuitivo, inconscio, regola in continuazione i livelli di attivazione, in continuo cambiamento, del bambino e, quindi, gli stati emotivi. L'effetto dell'azione delle capacità di regolazione del caregiver è l'aumento dell'abilità di adattamento, momento per momento, del bambino ai cambiamenti stressanti dell'ambiente esterno, in particolare quello sociale, fatto che gli consente di costruirsi una risposta coerente per affrontare le situazioni di stress.
importante notare che sono fattori stressanti non solo le esperienze dolorose, ma anche tutti gli eventi nuovi. Ciò significa che non solo la capacità di orientarsi verso le cose familiari, ma anche di avvicinare, tollerare e incorporare la novità è fondamentale per l'espansione della capacità adattativa del sistema in via di sviluppo di apprendere nuove informazioni e, quindi, di evolvere verso una complessità sempre maggiore38. Le variazioni delle cure materne possono essere alla base della trasmissione non genetica, ma comportamentale, delle differenze individuali alla reattività allo stress lungo le generazioni39. Nel cervello del bambino che vede40 il viso della madre rispondere adeguatamente (sincronia affettiva) si attivano neurotrasmettitori (in particolare endorfine ed il fattore neurotrofico di derivazione cerebrale - BDNF41), che sono responsabili degli aspetti piacevoli dell'interazione sociale e delle emozioni sociali e, quindi, sono correlati allo sviluppo della relazione di attaccamento42, oltre che della modulazione della plasticità del SNC.

In mancanza di esperienze che modulino l'emotività dall'esterno, il cervello infantile non è in grado di apprendere un'autoregolazione dell'emotività, cosa che fa parte integrante del processo di ontogenesi43. Tali deficits possono manifestarsi più tardi, quando ci si aspetta che il bambino sia maturo per un particolare compito: a questo punto i deficits possono manifestarsi sotto forma di alterazioni comportamentali psicopatologiche44.

impossibile che il caregiver sia sempre perfettamente sincronizzato con i bisogni del bambino. Negli accudimenti "sufficientemente buoni" si costruiranno degli schemi di "rottura e riparazione", che riequilibreranno la sincronia ("riparazione interattiva"45). Questo processo di riesperire emozioni positive dopo delle esperienze negative può insegnare al bambino che le cose negative possono essere sopportate e controllate46.

In ambienti socio-emotivi ottimali, ogni livello del sistema limbico sviluppa connessioni bidirezionali con gli altri e così le informazioni possono essere organizzate a diversi livelli per un'ulteriore valutazione ed una modulazione gerarchica. Le valutazioni più precoci e più semplici degli stimoli emotivi provenienti dall'interno o dall'esterno saranno al centro delle elaborazioni affettive edoniche e avversive dell'amigdala, le esperienze più tardive e più complesse di dolore e di piacere saranno elaborate dalle aree orbitofrontali. Queste operazioni sono lateralizzate nel sistema limbico destro, che ha connessioni preferenziali coi sistemi neurochimici destri associati alle emozioni e con la neocorteccia ipsilaterale47.

Una funzione della relazione di attaccamento sicuro è di proteggere il cervello in via di sviluppo dagli effetti potenzialmente dannosi di elevati livelli di glucocorticoidi e di altri neurotrasmettitori durante il lungo periodo di sviluppo postnatale48,49. Ciò sarebbe più importante per bambini temperamentalmente timorosi o inibiti.

Le ammine biogene avrebbero un ruolo centrale come mediatori dell'attaccamento sicuro o insicuro50. L'aumento dei glucocorticoidi e delle catecolammine è, nel breve periodo, funzionale alla reazione (attacco-fuga) e facilita la formazione dei ricordi degli eventi associati con le emozioni forti51.

Un loro aumento cronico, tuttavia, contribuisce a danneggiare le funzioni cognitive e alcune strutture cerebrali, come l'ippocampo52, provocando un'atrofia o un rimodellamento dei dendriti53 e dei collegamenti sinaptici. Tali effetti negativi possono essere prevenuti dalla somministrazione di farmaci quali difenilidantoina, adinazolam, tianeptina e bloccanti della sintesi degli steroidi surrenalici54. Altri studi indicano che i neuroni del cervello in via di sviluppo sono più resistenti ai glucocorticoidi di quelli del cervello adulto; inoltre, la neurogenesi nell'ippocampo si verifica anche nell'adulto, pur diminuendo con l'età, ed è facilitata dalla serotonina, mentre è inibita dagli stress psicosociali acuti e cronici; la sopravvivenza delle cellule dell'ippocampo è prolungata dall'attività55.
Il caregiver abusivo, invece di modulare, induce livelli estremi di stimolazione ed attivazione, troppo alti nell'abuso, troppo bassi nel neglect, e poiché non fornisce una riparazione interattiva, gl'intensi stati emotivi negativi del bambino perdurano a lungo. Tali stati determinano non solo stili di attaccamento insicuro o disorganizzato, ma anche gravi e caotiche alterazioni della biochimica del cervello immaturo, in particolare in aree associate con lo sviluppo delle capacità del bambino di fare fronte alle difficoltà e di elaborare le emozioni56.

La teoria dell'attaccamento è fondamentalmente una teoria dello sviluppo della personalità nel corso della vita. Ci sono diverse possibili spiegazioni del perché le esperienze di attaccamento precoci influenzino lo sviluppo negli stadi successivi della vita. La relazione di attaccamento precoce:
dal punto di vista evolutivo, può essere stata selezionata non puramente come comportamenti di attaccamento, ma come capacità di organizzare questi comportamenti in uno schema che si adatti alle condizioni ecologiche dell'allevamento, allo scopo di promuovere la capacità riproduttiva (e non solo la sopravvivenza)57
può servire da base per apprendere la regolazione emotiva;
può influenzare lo sviluppo successivo per mezzo della regolazione e della sincronizzazione comportamentale;
può influenzare la traiettoria evolutiva attraverso la formazione precoce di rappresentazioni interne;
può influenzare il cervello nel suo sviluppo, determinando effetti duraturi a livello neuronale58.

Il significato e la condizione dell'attaccamento sono in continuità dall'infanzia all'adolescenza59 e, nella fase adolescenziale, il cervello è sottoposto ad una riorganizzazione significativa che contribuisce ai molti cambiamenti psicologici propri di questo periodo. L'adolescenza, infatti, è seconda solo al periodo neonatale per quanto riguarda sia la crescita biopsicosociale, sia i cambiamenti delle caratteristiche e delle richieste da parte dell'ambiente.
In questo periodo si verifica un grande rimaneggiamento - correlato agli alti livelli di ormoni gonadali - a livello delle connessioni sinaptiche, soprattutto a livello dell'amigdala e delle aree limbiche prefrontali (reattività emotiva) e nell'equilibrio tra i sistemi dopaminergici (regolazione della risposta allo stress)60.
Uno studio fMRI61 indica che nell'adolescente, nell'identificare la valenza emotiva di volti, si attiva di più l'amigdala che il lobo frontale, mentre nell'adulto avviene l'opposto: ciò può essere il corrispettivo neurofunzionale delle caratteristiche comportamentali dell'adolescente.
La ripresa del rimaneggiamento cerebrale nell'adolescenza ha la funzione di consentire la crescita emotiva ed intellettiva, ma espone anche maggiormente all'effetto disorganizzante di eventuali esperienze emotivamente sconvolgenti.


Psicobiologia del trauma

I sintomi di riesperienza ed intrusione possono essere concettualizzati come classiche risposte condizionate, nelle quali ha un ruolo importante il sistema serotoninergico. L'efficacia degli SSRI nel trattamento del PTSD62 sembra confermare questo ruolo.
I sintomi di evitamento ed i comportamenti dissociativi possono essere considerati un modo di controllare la riesperienza di sintomi dolorosi e disturbanti. Questi sintomi sono ritenuti essere mediati da una sregolazione del sistema degli oppioidi endogeni e della dopamina63.
I sintomi di iperattivazione sembrano essere mediati da una sregolazione dei sistemi catecolaminergici e dell'asse limbico-ipotalamo-ipofisi-surrene64. Questi sistemi interagiscono col sistema serotoninergico e sono implicati anche nei disturbi dell'umore e d'ansia.

Tra i diversi sintomi del PTSD, quelli coinvolgenti la memoria (flashbacks intrusivi, amnesie, tiggers, ecc.) sono i più studiati dal punto di vista neurobiologico.

I ricordi possono essere continuamente vivi, intrusivi e disturbanti (flaschbacks) oppure scomparire per anni, per poi riapparire inattesi e destrutturanti. Queste manifestazioni hanno una notevole importanza sia clinica, sia medico-legale. Nonostante la mole di lavori finora prodotta, non è ancora disponibile un mezzo sicuro per districarsi in questo problema.

L'esperienza clinica indica che il rivivere il trauma attraverso i flashbacks è del tutto diverso dai normali ricordi autobiografici. Gli eventi traumatici sembrano, quindi, essere immagazzinati in due diversi tipi di strutture rappresentazionali mnestiche. Una memoria verbalmente accessibile (semantica, dichiarativa, esplicita), ed una accessibile in base alla situazione (contesto-dipendente, implicita, sensoriale, non verbalizzabile).

Nei diversi casi l'equilibrio tra i due tipi di registrazione dipende da moltissimi fattori, sia propri dell'individuo, sia legati all'ambiente circostante65.
Gli studi neuropsicologici hanno indicato che, sebbene i pazienti con PTSD soffrano per i ricordi intensi ed incontrollabili dell'evento traumatico o di alcuni suoi elementi, d'altra parte mostrano dei deficit nelle prestazioni in test di apprendimento e memoria espliciti66.

I sistemi neurologici candidati ad essere coinvolti nei fenomeni clinici del PTSD sono l'amigdala, l'ippocampo ed il sistema paralimbico67.

L'amigdala è ritenuta avere un ruolo nella valutazione delle minacce e nell'apprendimento emotivo: la sua attività facilita le risposte del sistema nervoso autonomo e motorio, necessarie all'attacco o alla fuga, come anche l'elaborazione delle informazioni sensoriali. La sua attività, nell'animale, sembra essere modulata, in senso prevalentemente inibitorio, dall'azione della corteccia frontale mediale68. quindi ragionevole ipotizzare che la fisiopatologia del PTSD comprenda delle disfunzioni nel sistema amigdala-corteccia frontale mediale.
L'ippocampo è coinvolto nell'apprendimento e nella memoria, in particolare in relazione ai fatti, ai luoghi ed al materiale verbale. Gli studi sul condizionamento alla paura indicano che ha un ruolo importante nell'elaborazione delle informazioni relative al contesto.
L'ippocampo può, pertanto, essere considerato lavorare insieme all'amigdala nel fornire informazioni aggiuntive sul contesto, mentre l'amigdala organizzala prima valutazione della minaccia e la risposta immediata ad essa.
Questa è la ragione per cui i pazienti con PTSD possono avere delle anomalie della struttura o della funzione associate all'ippocampo.
Il sistema paralimbico comprende le cortecce del giro cingolato, del giro orbitofrontale posteromediale, dell'insula, del lobo temporale anteriore e paraippocampale. stato suggerito che il sistema paralimbico abbia un ruolo nello stabilire le priorità nel flusso d'informazioni nel cervello e nel codificarle in base alla loro importanza per l'organismo.
La corteccia cingolata anteriore, in particolare, è stata identificata come la struttura centrale per l'integrazione delle funzioni cognitive, affettive e sonsomotorie69. coinvolta, inoltre, nei comportamenti di gioco e di separazione, nel riso e nel pianto, nella rappresentazione delle espressioni dei volti e nella modulazione dell'attività autonoma70. Essa fa parte di un sistema esecutivo dell'attenzione che è attivato dal prendere decisioni e nella valutazione di situazioni nuove o pericolose71.
Il sistema paralimbico, e la corteccia del cingolo in particolare, modulano il livello con cui le informazioni emotive (pensieri intrusivi) interferiscono  sulle attività cognitive e, di converso, come gli schemi cognitivi regolano l'elaborazione delle informazioni emotive (difficoltà di concentrazione). Queste sono le ragioni per cui si ritiene che il PTSD possa implicare una disfunzione paralimbica.

Per ippocampo cfr. poi in memoria.

Gli studi di neuroimmagine funzionale (PET)72, eseguiti con la provocazione dei sintomi, sembrano indicare: una maggiore attività dell'amigdala (cosa che confermerebbe il suo ruolo nella valutazione del pericolo e nella memoria emotiva), un'attivazione paralimbica destra (coerente col supposto ruolo di mediazione aspecifica dell'ansia o dell'attivazione), un'attivazione della corteccia occipitale (che potrebbe essere il substrato dei fenomeni intrusivi visivi) ed una disattivazione dell'area di Broca (che può riflettere uno spostamento delle risorse da aree cognitive superiori - linguaggio -), coerente con l'osservazione clinica delle difficoltà dei pazienti con PTSD a strutturare verbalmente i ricordi delle esperienze traumatiche. Un dato interessante è che l'attività del cingolato anteriore, in risposta a stimoli che ricordino l'esperienza traumatica, è maggiore nei soggetti senza PTSD: ciò potrebbe indicare che un fallimento nell'attivare tale struttura può avere un ruolo nello sviluppo della malattia73.

Questi dati sono confermati anche da studi di visualizzazione cerebrale funzionale con attivazioni cognitive o stimolazioni farmacologiche.
In base a queste informazioni è stato ipotizzato un modello, schematico, certo semplicistico, ma euristicamente utile, della disfunzione dei sistemi cerebrali coinvolti nel PTSD. Questo modello suggerisce l'esistenza di una patologia in ognuno dei tre sistemi chiave che possono contribuire ai sintomi ed ai dati raccolti:
1.Iperresponsività primaria dell'amigdala ai potenziali pericoli;
2.Inibizione top-down inadeguata dell'amigdala da parte della corteccia cingolata74;
3.Inibizione inadeguata dell'amigdala da parte dell'ippocampo, cioè fallimento nel fornire informazioni critiche sul contesto riguardanti la sicurezza.
Inoltre, l'ipotalamo, il quale attiva la risposta parasimpatica (inibitoria), è connesso sia con l'amigdala, sia con la corteccia orbitofrontale. Un trauma relazionale precoce, nel periodo di sviluppo dell'ipotalamo, può dare origine a connessioni più deboli con la regione orbitofrontale e più forti con l'amigdala, cosa che può portare ad una inibizione comportamentale dominata dall'amigdala75.

I meccanismi neurobiologici della risposta al trauma sono stati studiati, come già accennato, in particolare nel condizionamento alla paura. LeDoux76 ha dimostrato che i sentimenti soggettivi e le manifestazioni motorie ed autonome degli stati emotivi sono i prodotti finali di un sistema basilare di elaborazione emozionale che opera indipendentemente ed al di fuori dell'esperienza cosciente. L'estinzione di esperienze terrorizzanti è sempre incompleta: si possono riattivare con tale facilità che è stato affermato che siano "indelebili".

A livello periferico, le componenti simpatica e parasimpatica del sistema nervoso autonomo regolano gli aspetti somatici non solo della risposta allo stress, ma anche gli stati emotivi77.

A livello centrale, hanno un'importanza fondamentale nelle capacità di coping i circuiti limbici, poiché questi sistemi che elaborano le informazioni emotive sono specializzati nel valutare, in modo implicito, le informazioni sociali, senza consapevolezza cosciente, nel rappresentare gli stimoli importanti dal punto di vista motivazionale per adattarsi ad un ambiente che cambia rapidamente e nel modificare l'attività dei sistemi neuromodulatori del tronco cerebrale, responsabili degli stati emotivi e dell'attivazione.
Le differenze individuali nell'equilibrio autonomo periferico e centrale si sviluppano precocemente e si riflettono negli ambiti affettivo e cognitivo78.

La struttura chiave dei sistemi che controllano la risposta ad una minaccia è l'amigdala, la quale valuta il significato affettivo degli stimoli che un individuo incontra e dà inizio ad una serie di risposte geneticamente-evoluzionisticamente innate alla minaccia, comprendenti la liberazione di ormoni dello stress, l'attivazione del sistema nervoso simpatico e risposte comportamentali come la lotta o la fuga oppure il congelamento.

LeDoux79 ha individuato l'amigdala riceve segnali da un'ampia gamma di aree cerebrali.
Attraverso i segnali in arrivo dalle aree sensoriali del talamo, in via diretta, può effettuare una valutazione rapida e innescare una risposta rapida ed, inoltre, le sue funzioni emotive possono essere innescate da stimoli di bassa intensità. I segnali che provengono dall'ippocampo hanno una parte importante nello stabilire il contesto emotivo. I segnali che, invece, dal talamo passano per la neocorteccia, prima di arrivare all'amigdala, sono elaborati in modo più dettagliato, comprese le loro relazioni con altri stimoli e con le rappresentazioni passate, il che conduce ad una risposta emotiva più modulata. Questa risposta viene vissuta come sentimento cosciente ed altri sistemi cognitivi di livello superiore offrono ulteriori opportunità per regolare la reazione emotiva. Questi sistemi cognitivi, che si sono evoluti con l'acquisizione del linguaggio e di altre modalità simboliche, consentono agli esseri umani di operare distinzioni fra diversi stati emotivi e di riflettere sul significato delle esperienze soggettive80.
La qualità della regolazione emotiva da parte del funzionamento cognitivo sembra essere determinata sia dalla qualità delle rappresentazioni nel sistema cognitivo, sia dalla forza delle vie neuronali che vanno dalla corteccia prefrontale all'amigdala.
LeDoux81 ipotizza che i sentimenti siano vissuti consapevolmente quando le rappresentazioni delle valutazioni degli stimoli effettuate dall'amigdala e dalla neocorteccia, insieme alla rappresentazione degli stimoli scatenanti, sono immesse nella memoria di lavoro (il cui substrato anatomico sono la corteccia prefrontale laterale, quella cingolata anteriore e quella orbitofrontale82) e si integrano con le rappresentazioni delle esperienze passate e le rappresentazioni del sé.
La corteccia cingolata e le altre parti del sistema limbico non operano isolatamente, ma sono funzionalmente interconnesse con le aree cerebrali superiori. Vi sono, infatti, evidenze empiriche indicanti che la comunicazione interemisferica gioca un ruolo nella consapevolezza cosciente di aspetti importanti dell'elaborazione emotiva. L'emisfero destro ha la funzione, principalmente, di percepire e di esprimere il comportamento emotivo non verbale, mentre il sinistro ha quella di verbalizzare le esperienze. Quest'ultimo è, quindi, l'interprete delle informazioni ricevute83, per cui è anche implicato nell'assegnare significati di causalità alle esperienze emotive coscienti.
Il sistema d'interpretazione dipende largamente dalla funzione del linguaggio per elaborare l'informazione e svolgere la sua funzione riflessiva, ma l'emisfero destro non è del tutto estraneo a questo processo; anzi è dotato di capacità superiori nella comprensione dei significati figurativi o metaforici. La comunicazione interemisferica (corpo calloso) è, pertanto, indispensabile alla piena consapevolezza delle esperienze emotive. In pazienti con PTSD è stata dimostrato, con tecniche neuropsicologiche, un deficit nel transfert interemisferico bidirezionale84. evidente che, sebbene ciascun emisfero sia specializzato in funzioni differenti, l'elaborazione delle emozioni, l'attività immaginativa e la maggior parte di altri compiti cognitivi richiedono normalmente una certa integrazione interemisferica.

Studi recenti su bambini maltrattati, effettuati con MRI, hanno evidenziato una riduzione del volume cerebrale globale e del corpo calloso in particolare (la cui funzione è di collegare tra loro i due emisferi), oltre ad una correlazione tra la gravità di questa atrofia e la precocità del trauma e la gravità dei sintomi85.

I deficit dell'intelligenza emotiva, spesso esito di abusi, neglect o traumi, sembrano, quindi, coinvolgere, a livello anatomo-funzionale, il sistema limbico, alcune aree prefrontali, la corteccia cingolata anteriore e le connessioni interemisferiche.

Una variabile critica nell'instaurarsi di questi deficit è la qualità delle prime relazioni di attaccamento. L'interrelazione diadica madre-figlio regola e struttura il sistema nervoso di entrambi. Come si è visto, in mancanza di una regolazione dell'attivazione emotiva del bambino ad opera della madre, si possono avere delle alterazioni permanenti nello sviluppo morfologico e funzionale della corteccia orbitofrontale, in particolare destra. Ciò ridurrebbe le sue capacità di modulare l'attività dell'amigdale e delle altre strutture sottocorticali. Le possibilità di riparare tali danni esiste, anche se, a volte, può richiedere tempi molto lunghi e se, talvolta, invece, è impossibile86.

A differenza dell'acquisizione del riflesso alla paura, in cui non sembrano essenziali le strutture corticali, per l'estinzione è necessario l'intervento della corteccia prefrontale sull'amigdala. La corteccia prefrontale modula la risposta dell'amigdala valutando le informazioni globali riguardanti lo stimolo potenzialmente minaccioso. Un'altra struttura coinvolta nell'estinzione della paura condizionata è l'ippocampo, nel quale si formano associazioni inibitorie; la sua azione può essere diretta sull'amigdala, oppure attraverso la corteccia prefrontale.

Questi dati neuroanatomici suggeriscono che l'acquisizione della paura può essere mediata sia da vie sottocorticali, sia da una varietà di vie corticali di più alto livello; l'estinzione, invece, è mediata esclusivamente da vie corticali, col coinvolgimento centrale dell'ippocampo. Le proiezioni dall'ippocampo e dalla corteccia prefrontale hanno la capacità d'inibire l'amigdala in contesti sicuri, ma in contesti sconosciuti o pericolosi l'inibizione non si verifica ed è ripristinata l'originale risposta alla paura.

A proposito delle risposte istintive (attacco o fuga) agli stimoli minacciosi, gli esseri umani hanno la capacità, unica, di controllare o attenuare queste risposte emotive primitive per mezzo di una valutazione cosciente (ragionare, razionalizzare, etichettare l'esperienza umana allo scopo di gestire le emozioni). I meccanismi cerebrali alla base di ciò, di come si sviluppino, di cosa determini il loro malfunzionamento e, soprattutto, di come possano essere "riparati" con la terapia sono punti oscuri. Un recente lavoro87, che ha utilizzato la fMRI, ha confermato l'attivazione bilaterale dell'amigdala nel corso della valutazione di stimoli carichi emotivamente; se, però, la valutazione degli stessi stimoli implicava una valutazione cognitivo-semantica era attiva la corteccia prefrontale destra e non le amigdale: l'attività della corteccia prefrontale destra sembra essere negativamente correlata a quella delle amigdale. Ciò può riflettere un'influenza modulatrice delle regioni corticali superiori sull'amigdala, quando il compito richiede un'elaborazione semantica cosciente degli stimoli emotivi.
Gli autori concludono proponendo che "un livello associativo sottocorticale di elaborazione emotiva basato sull'amigdala è soggetto alla modulazione cognitiva di circuiti corticali coinvolgenti la corteccia prefrontale. Questo sistema funzionale può rappresentare la base neurale per mezzo della quale gli esseri umani possono efficacemente controllare e modulare le loro istintive risposte emotive, attraverso dei processi cognitivi. Si ipotizza che i deficits nella capacità di modulare l'attività dell'amigdala facciano parte dello sviluppo delle fobie e dei disturbi d'ansia nell'uomo. La modulazione cognitiva che si è evidenziata può fornire una base neuroanatomica del controllo e del trattamento psicologici di questi disturbi emotivi. [...] questa rete funzionale può giocare un ruolo importante nell'eccessiva attivazione emotiva caratteristica dei pazienti con danni dei lobi prefrontali, in particolare a destra. La disinibizione, associata a tali danni, può derivare dall'incapacità della corteccia prefrontale destra a modulare la risposta delle amigdale a stimoli con valenza emotiva. I disturbi emotivi che accompagnano altri disordini, come il PTSD, possono avere un'origine simile nel malfunzionamento di questa rete neurale".

La risposta psicobiologica88 del bambino al trauma comprende due schemi di risposta separati: l'iperattivazione e la dissociazione.
La prima, l'iperattivazione simpatica, scatena  uno stato d'ipermetabolismo nel cervello, il quale letteralmente accende le aree limbiche.
Con la seconda il bambino si stacca dagli stimoli del mondo esterno per prestare attenzione ad un mondo "interno". una strategia parasimpatica con la quale la persona si inibisce e cerca di evitare di attirare l'attenzione, diventando "invisibile", e nella quale si ha una notevole elevazione degli oppioidi endogeni e del cortisolo.

Gli stati traumatici dell'infanzia inducono alterazioni psicobiologiche che causano emozioni, cognizioni e comportamenti stato-dipendenti, i quali produrranno stili caratteriali di fronteggiare le difficoltà che agiranno come tratti per regolare la risposta allo stress.
Una volta innescate, le reazioni difensive dissociative potranno essere suscitate quasi istantaneamente in qualsiasi momento della vita.

I danni a carico dei sistemi limbici possono interessare sia i circuiti deputati allo sperimentare stati positivi, originando così anedonia e depressione, sia  quelli che regolano l'attivazione, determinando un'incapacità ad inibire le risposte eccessive allo stress, come terrore e rabbia. Nel caso gravi disturbi dell'attaccamento (disorganizzato), entrambi i sistemi sono colpiti. In caso di disfunzioni meno gravi (attaccamento insicuro) solo uno dei sistemi sarà strutturalmente immaturo e funzionalmente inefficiente; quale sarà quello interessato, dipenderà dalla fase maturativa nella quale si verificheranno gli eventi traumatici89.
Un'inefficiente funzione orbitofrontale, come si verifica in seguito a traumi di ogni tipo, determina l'instabilità dei sistemi limbici. Piccoli stress potranno essere amplificati a stati di disagio intensi, col passaggio improvviso in stati affettivi negativi. Si avrà una ciclicità continua tra stati di attivazione eccessiva - ipersimpatici (flashbacks e intrusioni) - e stati dissociativi, di evitamento e di ottundimento - regolati dal parasimpatico. Modelli recenti del PTSD fanno riferimento ad oscillazioni, indotte dal fattore stressante, tra stati traumatici ed evitanti e ad una ciclicità tra i sintomi della riesperienza emotiva e quelli della restrizione emotiva90.
La dissociazione è una difesa primitiva e, nel caso di psicopatologie da trauma precoce, non si organizzano mai difese più complesse. Il bilanciamento tra l'azione dei sistemi simpatici non si sviluppa91 e, pertanto, mancherà la flessibilità davanti alle difficoltà, vere o presunte.


Memoria

All'interno del sistema della memoria dichiarativa l'ippocampo sembra essere specializzato nel memorizzare il contesto (compresi i dati temporali) e le relazioni tra gli stimoli, mentre non è coinvolto nella memoria implicita od inconscia (ad es., nel priming)92.
considerato cruciale nel collegare assieme gli elementi separati di un episodio, allo scopo di dare origine ad un insieme coerente ed integrato. La sua funzione sarebbe di codificare gli stimoli separati e le loro relazioni in modo tale che le loro rappresentazioni possano essere utilizzate in modo flessibile e siano accessibili in modi diversi. Sembra, inoltre, che l'ippocampo sia la struttura associata in modo particolare con le memorie dell'esperienza consapevole93.

L'importanza dell'ippocampo nei meccanismi della memoria dichiarativa, che presenta deficits e alterazioni nel PTSD, e la sua sensibilità all'azione dei mediatori ormonali e neurochimici dello stress lo hanno posto al centro delle indagini. Diversi lavori hanno evidenziato, in pazienti affetti da PTSD, una sua riduzione di volume (MRI)94 e la presenza di deficit neuropsicologici a carico di funzioni da lui, almeno in parte, mediate95. Uno studio con la RM spettroscopica96, tecnica che consente di evidenziare i neuroni vitali, ha evidenziato, in pazienti con PTSD, una riduzione maggiore - rispetto a quanto rilevato con la RM normale - del volume dell'ippocampo dovuta ad una ridotta densità di neuroni vitali.
Il dato di un'atrofia dell'ippocampo nel PTSD non è confermato in bambini e adolescenti maltrattati97, neppure in uno studio longitudinale98. Le possibili spiegazioni di questa discrepanza sono diverse: negli adulti l'atrofia può essere il frutto di altri fattori tossici (alcool, droghe) spesso usati in tale patologia; nei bambini e negli adolescenti studiati, considerata la capacità di neurogenesi nell'ippocampo e nella corteccia frontale99, è possibile che i danni siano stati riparati in seguito all'allontanamento dall'ambiente patogeno ed alle terapie; è, ancora, possibile che il danno dell'ippocampo indotto dallo stress non si renda evidente se non dopo la pubertà.

Le diverse situazioni in cui può verificarsi la riduzione di volume dell'ippocampo fanno sorgere il dubbio che altri fattori, oltre ai glucocorticoidi, possano entrare in gioco (ad es., gli amminoacidi eccitatori endogeni funzionanti da neurotrasmettitori) oltre a possibili differenze individuali nella risposta allo stress. anche ipotizzabile che l'atrofia non sia sempre irreversibile: se deriva da una riduzione dei volumi cellulari o delle ramificazioni neuronali, è possibile che sia reversibile tramite l'allontanamento dalla situazione stressante e terapie farmacologiche e/o psicologiche; se, invece, è il frutto di una vera perdita cellulare, allora può essere irreversibile, per cui l'unica vera possibilità d'intervento sarebbe preventiva per ridurre o impedire il danno neuronale10
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